医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境，最终目的是弱化医生的“会计师”属性，回归医疗本位。

撰文 |汪航

连日来，随着话题“住院15天必须出院”持续发酵，越来越多的网友诉说了被要求限期出院、转院的相似经历。一位患者家属表示，自己母亲已经住院一年多了，至今还在每隔半个月转一次院。也有医生证实，在某些科室，长期卧床的病人需要定期办理出入院，否则被视为违规。

(资料图片)

“医学界”通过询问多名患者和医生发现，这一做法不仅在多地医院频繁出现，还催生出强制出院、分解住院、拒收和推诿病人等问题，也给医患关系造成负面影响。

3月4日，就部分医院规定“患者15天必须出院”等问题，国家医保局在回复两会代表提案中表示，各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。国家医保局称，将联合有关部门，加强监督考核，持续增强参保患者获得感、幸福感。

“分解住院”现象并不少见

去年5年，李慧琴的外婆突发脑梗，在江苏省淮安市某医院神经内科住了8天时间，后转到该院康复科病房继续住院治疗。转入康复科后，李慧琴得知，一位患者最多只能住院20天时间，超出则需办理转院。

“我没有提前问医生能住多少天，因为对这些没概念，是同病房的阿姨告诉我后才知道的。”刚开始，李慧琴有些犹豫，因为当地康复医院水平参差不齐，她担心转院后需要重新做各项检查，医患间的磨合也需要时间。

为了在康复科多住些时间，医生让家属先办理出院，再办理入院。李慧琴理解的是，“如果直接在同一家医院办理转病房手续，那么在神经科住的几天也要算进康复科的20天里，这样在康复科住的时间就更少了。只有神经科出院、康复科入院，才能完整康复20天。”

如果在同一家医院的康复科出院后再入院，则需要间隔半个月时间。李慧琴回忆，关于20天出院的规定，医生只说是医保限制，并未做更详尽的解释，家属也并未再追问。

在第一家医院康复科住了15天后，李慧琴的外婆转到了另一家医院的中医科继续进行康复治疗。和她此前预想的一样，住院前，所有检查结果又重新做了一遍，且在这家医院，20天出院的规定同样存在。

“第二家医院住院也是只能二十天，超过了就要出院，我们跟医生提过自费住院，但对方说医院里的医保人员会排查，如果病人满足医保要求却不上报，就会违反规定。”作为家属，李慧琴想让外婆抓住较短的黄金康复期，“如果能一直住，自费点也无所谓。”让她不解的是，“康复是个长期过程，为什么住院也有时限，想自费也不行。”

最后，在尊重医院规则和不影响外婆康复的情况下，李慧琴不得不将康复挂在了门诊，并在医院旁边租了一个月酒店，每天推着外婆去门诊做康复。

李慧琴描述的这一现象，在许多医院普遍存在。一名来自广东深圳的患者家属向“医学界”总结了自己的看病经验，她说对于不同地方、不同级别的医院，限期转院的规定是不一样的，“在深圳二甲、二乙医院可以住一个月，三甲医院住满15天就要转院，住院前，有些没有床铺的医院需要等待。”

人民网2021年12月报道，有网友反映，自己父亲身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，在宜昌市某医院住院，而医院告知医保规定住院半个月必须出院或转院。由于老人一直被作为危重病人管理，患者只能先住院半个月，出院后再自费住院半个月。

这一事件的最终处理结果是，宜昌市卫生健康委、市医疗保障局约谈该医院，要求其对未正确宣传医保政策、未履行协议约定等问题进行整改，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

“收一个亏一个”，

医院要提高病床周转率

针对频繁转院问题，全国人大代表林勇曾在2021年的两会期间提交了《关于治理“15天被出院”乱象依法保护医保参与者医疗权益的建议》，希望对这一违规行为加强监督治理。

林勇在广州地区专门做过调研，发现国家、省和市都不存在类似规定，但这一现象却成为很多医院的“潜规则”。他还发现，“到达医保限额”和“病床周转率考核需要”是“医保患者被出院”的两大理由。

在2022年的全国两会上，全国人大代表张晓提交了《关于规范大病患者病床周转率政策的建议》，其中也提到了部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院的问题。对此，有业内人士向“医学界”指出，这一频繁出现的医疗现象或指向国内正在推行的医保支付方式改革——疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费。

以DRG付费为例，它将相关疾病划分为一个组，设置固定的价格，再由医保对医院进行打包付费，目的是推动医院在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长，同时减轻患者经济负担。更通俗的理解是，医保对相关病组设置价格，超出部分由医院倒贴钱，省下部分则结余留用。

一位不愿具名的医生算了笔账，假设某疾病今年给的医保额度是每人10000元，如果实际花费11000元，那么超出的1000元将由医院承担。但如果只花费9000元，可能明年给的疾病额度就变成了9000元，在个体差异的情况下，按这一标准看病医院可能又要倒贴钱。

以鼻咽癌的放疗为例，一名三甲医院负责DRG管理的人员向“医学界”介绍，不管什么肿瘤的放疗都进放疗组，支付标准大概只有7万元，但鼻咽癌放疗基本都达到9万，“收一个亏一个。”

在此背景下，一些医院为了保证不亏损，便将压力分解到各个科室，设置平均住院天数、病床周转率、均次费用等具体指标对医生进行绩效考核，而医生为了达到考核标准，缩短住院时长和将费用转移到门诊是首要的应对方式。

南京某三甲医院的ICU医生向“医学界”称，由于频繁转院，经常有家属在医院吵闹，但他说，限期出院也是无奈之举，与医保划定的支付价格太低有关，“重症来一个亏一个，想要不亏钱的话，呼吸机上96个小时，什么药都不用、什么治疗都不做才行，一旦超过96个小时，科室就要亏了。”

以重症肺炎、呼吸衰竭为例，他说医保划线只有一万多，只能覆盖一些常规的检查和治疗，“我们之前有个80多岁的慢性心衰患者，做手术不让打心脏彩超。多发伤进来的，休克后也不能打心脏彩超，一打就罚，脓毒症打多了也罚，理由都是不利于DRG付费，但我们要监测心功能啊，结果就是这个检查不能做那个治疗不能做。”

据这名ICU医生透露，医院将DRG考核分派到了具体科室。这意味着，科室主任和各级医生需要时刻紧绷价格红线，一位病人住多久、用什么药、花多少钱都要有控费意识。为此，他所在的科室曾专门计算过怎样治才能少花钱，得出的结论是“根本不可能不亏钱”，“医生们的绩效少了很多，现在就喜欢骨科送过来的病人，躺一天就回病房了，既拉低了费用，我们也赚了，双赢。”

上述业内人士表示，在考核和生存的双重压力下，医生们不得不退而求其次，不断缩短患者住院时长，这也成为医院床位周转率不断提高的重要原因之一。据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021年，我国医院出院者平均住院日为9.2天，与2010年的10.5天比较，医院出院者平均住院日减少1.3天。

如何让医生回归医疗本位？

在给全国人大代表张晓的提案回复中，国家医保局表示，我国各级医保部门对参保患者住院天数并无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

国家医保局称，将继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进DRG付费和DIP付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构，同时细化绩效考核指标，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为。

根据2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

在向更多医院覆盖这一支付方式的同时，实际问题也扑面而来。除了部分医院存在的分解住院及费用转移外，浙江一名三级医院的主任医师向“医学界”表达了平时工作过程中一线医生遇到的实际困惑。

“比如医保对脑梗塞设置了同一价格，那么收治相同疾病的患者，上级医院会更‘吃亏’，因为到上级医院就诊的一般病情复杂，或者更严重和有更多并发症的病人，这些病人需要的诊治过程会比下级医院复杂，因此检查和治疗的环节更多，住院时间也会更长，消耗的医疗资源会更多。”

据他介绍，上级医院的人力和设备成本高，比如医务人员学历更高，设备更好，技术更先进。在DRG模式下，有医生考核达标的难度会显著增加，因此诊治急危重病、慢性重症、年纪大基础疾病多的患者压力更大。

在他看来，技术进步以及创新是医学发展的重要动力，而DRG的核心在于导向合理的医疗费用，“控费”至关重要，短期内可能与新技术应用相悖，“对同一组疾病而言，新技术的使用会引起整体费用的升高，这很可能会导致临床规避某些必要但成本昂贵的技术创新。体现在医生难以提高医疗技术，患者很难获得更好救治，最终影响医疗技术的布局和发展。”

以难治性癫痫治疗为例，他告诉“医学界”，药物控制和手术根治是现有的两种主要方式，但两者间的治疗成本相差数十倍，很难以一个具体的数字来判断一名难治性癫痫患者究竟该花多少钱，但可以肯定的是，“做一个癫痫手术所带来的科室负担会很大，而药物保守治疗患者效果却不好。”

与“医学界”对话的多名医生均提到，合理定价与支付是自己的最大诉求，希望政策能做出优化、调整。一位接近政策制定的人士向“医学界”表示，DRG改革出发点是为了保障群众获得优质医药服务、提高医保基金的使用效率。通过支付方式改革，促使医院和医生行为发生改变，进而转变公立医院运行机制。

从DRG设计原理上来看，实施DRG以后，有可能会出现编码升级、推诿重患，减少服务、提早出院等现象。为杜绝这种现象，专家认为，首先要强化医院的认识，“支付方式改革还是要以患者为中心，坚持公立医院的公益性，而不能将节约医疗费用作为主要考虑。”

该专家称，降低成本并不只有强制出院等违规方式，也可以通过优化诊疗路径、提高编码质量、加强成本控制、发挥医院诊疗优势等方式来实现，“临床路径在缩短住院患者平均住院日、减少住院费用方面效果显著，有助于提升医院运营效率，还能促使医生选择最优的、性价比最高的治疗方案，惠及患者。”

据这名专家透露，各地相关部门在持续关注DRG改革实施过程中出现的困难和问题，且从监管、协商等多个角度，强化政策的导向性。他同时呼吁，医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境，“最终目的是弱化医生的‘会计师’属性，回归医疗本位。”